Glossaire des termes
À Brooks Insurance Group
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faire. Utilisez ce glossaire pour rafraîchir vos connaissances sur les termes importants.
Périodes d'inscription
AEP – Période d'inscription annuelle
Du 15 octobre au 7 décembre de chaque année ; il est temps d’adhérer, de changer ou d’abandonner les plans Medicare Advantage ou Part D.
Inscription ouverte MA-OEP Medigap
Une période de 6 mois commençant lorsque vous atteignez 65 ans et que vous vous inscrivez à la partie B. Vous pouvez souscrire une police Medigap sans souscription médicale.
OEP – MAOEP – Période d’inscription ouverte
Du 1er janvier au 31 mars ; permet aux personnes bénéficiant d'un plan Medicare Advantage de changer de plan MA ou de revenir à l'assurance Medicare originale.
GEP - Période d'inscription générale
Du 1er janvier au 31 mars de chaque année. Pour les personnes n'ayant pas souscrit à la partie A et/ou à la partie B de Medicare lors de leur première admissibilité. La couverture débute le 1er juillet et des pénalités peuvent s'appliquer.
SEP – Période d'inscription spéciale
Permet de modifier les plans Medicare en dehors des périodes standard en raison d'événements de la vie tels qu'un déménagement, une perte de couverture ou l'obtention de l'éligibilité à Medicaid.
SNP – Chronique, Institutionnel, Double Éligibilité
Un type de plan Medicare Advantage pour les personnes souffrant de maladies chroniques, ayant besoin de soins en établissement ou ayant une double éligibilité.
ICEP - Période électorale de couverture initiale
Votre première chance de vous inscrire à un régime Medicare Advantage (Partie C). Elle coïncide généralement avec votre PEI, mais se termine le mois précédant le début de votre couverture Partie B si vous retardez votre inscription à la Partie B.
Pénalités et ajustements de primes
Pénalité pour inscription tardive
Frais d'inscription tardive à la partie A (si non gratuite), à la partie B ou à la partie D, sauf si vous aviez une couverture crédible.
IRMAA – Montant d'ajustement mensuel lié au revenu
Une prime plus élevée pour les parties B et D en fonction du revenu.
Couverture crédible
Une couverture crédible signifie que votre assurance actuelle est aussi bonne que Medicare.
Partie B : La couverture de l'employeur (en cas d'emploi actif) est admissible si l'employeur compte au moins 20 employés. Elle vous permet de reporter la partie B sans pénalité.
Partie D : La couverture des médicaments (par exemple, par l'employeur, le VA ou le syndicat) est admissible si elle est censée couvrir un montant équivalent à celui du régime d'assurance médicaments standard de Medicare. Sans cette couverture, une pénalité de retard peut s'appliquer si vous restez sans couverture pendant plus de 63 jours.
Parties et types de plans Medicare
Assurance-maladie originale
Se compose de la partie A (hôpital) et de la partie B (médical).
Partie A
Couvre les soins hospitaliers aux patients hospitalisés, les soins infirmiers spécialisés, les soins palliatifs et certains soins de santé à domicile.
Partie B
Couvre les soins ambulatoires, les visites chez le médecin, les services préventifs et les fournitures médicales.
Partie C (Medicare Advantage)
Offert par des entreprises privées; comprend les parties A et B, souvent la partie D et des extras comme les soins dentaires et ophtalmologiques.
Partie D
Couverture des médicaments sur ordonnance autonome ou faisant partie d’un plan Medicare Advantage.
Plans Avantage
Autre nom pour la partie C ; elle comprend la couverture médicale et souvent celle des médicaments.
Régimes complémentaires/médicaux
Assurance privée qui aide à payer les coûts non couverts par l’assurance-maladie originale (par exemple, coassurance, franchises).
Coûts et conditions de couverture
Prime
Le montant mensuel payé pour la couverture Medicare.
Co-paiement
Un montant fixe payé pour un service (par exemple, 20 $ par visite chez le médecin).
Déductible
Le montant que vous devez payer avant que la couverture ne commence.
Coassurance
Un pourcentage des coûts que vous payez après avoir atteint la franchise.
Partage des coûts
Terme général désignant la part des frais supportée par l'assuré (copaiements, coassurance, franchises).
Montant maximal à débourser
Le montant maximum que vous paierez en un an pour les services couverts par Medicare Advantage.
Montant médicalement approuvé
Le montant que Medicare accepte de payer pour un service couvert.
Médicalement nécessaire
Services ou fournitures nécessaires pour diagnostiquer ou traiter une condition selon les normes acceptées.
Structures du plan et accès aux soins
Médecin de premier recours
Le médecin principal pour les soins réguliers et les références.
HMO – Organisation de maintien de la santé
Nécessite le recours à des fournisseurs de réseau et des références à des spécialistes.
PPO – Organisation de fournisseurs privilégiés
Offre une plus grande flexibilité aux prestataires, y compris des soins hors réseau (souvent à un coût plus élevé).
Réseau
Groupe de médecins, d’hôpitaux et de prestataires sous contrat avec un régime Medicare.
Pharmacie préférée
Pharmacies avec un partage des coûts inférieur dans votre régime Part D ou Advantage.
Faible revenu et aide de l'État
Medicaid
Programme conjoint fédéral/étatique offrant une couverture santé aux personnes à faible revenu, y compris certains bénéficiaires de Medicare (doublement éligibles).
Programmes d'aide pharmaceutique de l'État (PAP)
Programmes d’État qui aident à payer les coûts du régime d’assurance-médicaments Medicare.
Programmes d'aide à l'assurance maladie de l'État (SHIP)
Conseils et assistance gratuits sur les choix et les problèmes liés à Medicare.
Structure du régime d'assurance médicaments sur ordonnance
Étape déductible
Vous payez 100 % jusqu'à ce que votre franchise soit atteinte.
Étape de couverture initiale :
Votre régime paie une partie des coûts des médicaments et vous payez le reste (copaiement ou coassurance).
Lacune de couverture (« trou de beignet »)
Après avoir atteint une limite fixée, vous payez une part plus élevée pour les médicaments (fermeture progressive).
Stade catastrophique
Vous payez des montants réduits une fois que le total des frais à votre charge atteint une limite fixée.
Formulaires
La liste des médicaments sur ordonnance couverts par un régime.
hiérarchisation
Classification des médicaments (généralement de 1 à 5) ; les niveaux inférieurs coûtent moins cher.
Pharmacie préférée
Offre la quote-part ou la coassurance la plus basse pour les médicaments couverts.
Limites de quantité
Restrictions sur la quantité de médicament que vous pouvez recevoir.
Thérapie par étapes
Il faut essayer des médicaments moins chers avant de recourir à des alternatives plus coûteuses.
Plan de paiement des ordonnances
Possibilité d’étaler les coûts des médicaments Medicare dans le temps.
Aide supplémentaire Medicare / LIS
Un programme qui aide les bénéficiaires à faible revenu à payer les frais de la partie D.
Types de soins et d'établissements
soins infirmiers spécialisés
Réadaptation à court terme ou soins médicaux dispensés par des professionnels qualifiés après une hospitalisation.
Centre de réadaptation pour patients hospitalisés
Offre une réadaptation intensive pour les blessures ou les maladies graves.
Soins de longue durée
Soins non médicaux pour les maladies chroniques ; généralement non couverts par Medicare.
Hospice
Soins axés sur le confort des personnes atteintes d’une maladie en phase terminale, couverts par la partie A.
Centre de chirurgie ambulatoire
Services ambulatoires pour les chirurgies ambulatoires.
Surveillance du CMS et de Medicare
CMS – Centres de services Medicare et Medicaid
Agence fédérale qui gère Medicare et Medicaid.
Évaluation par étoiles
Notes de qualité (1 à 5 étoiles) pour les plans Medicare Advantage et Part D en fonction des performances.
Aire de service
Zone géographique où un plan est disponible et offre une couverture.
Avis annuels et documentation
ANOC – Avis annuel de modification
Envoyé par les régimes d'assurance-maladie chaque automne pour expliquer les changements pour l'année suivante.
Affectation
Lorsque les médecins acceptent le montant approuvé par Medicare comme paiement intégral.
Période de prestations
Commence dès l'admission à l'hôpital/en soins infirmiers spécialisés et se termine après 60 jours sans soins.
Jours de réserve à vie
60 jours d’hospitalisation supplémentaires disponibles après l’utilisation des prestations régulières de la partie A.
Services préventifs
Dépistages, vaccins et examens médicaux couverts par Medicare pour prévenir les maladies.
Conditions particulières et éligibilité
Bénéficiaire
Une personne inscrite à Medicare.
SLA – Sclérose latérale amyotrophique
Admissible à l’inscription automatique à Medicare dès le diagnostic.
IRT – Insuffisance rénale terminale
Insuffisance rénale nécessitant une dialyse ou une transplantation ; admissible à Medicare.
Appels et protections
Décision de couverture anticipée
Demandez à confirmer si un service/article sera couvert avant de le recevoir.
Appel
Demande de révision et de modification d’une décision de couverture ou de paiement refusée.
Pour plus d'informations, contactez les Centres des services Medicare et Medicaid.
Grief
Plainte concernant les services d'un régime, non liée à un refus.
Droits d'émission garantis
Droit d’acheter Medigap sans souscription médicale dans des situations spécifiques.
Politique de garantie renouvelable
L’assureur ne peut pas annuler votre police si vous payez des primes.
Souscription médicale
Examen de l’état de santé et des conditions préexistantes avant l’émission d’une police Medigap (non autorisé dans certaines situations).
Procuration durable
Document juridique désignant une personne pour prendre des décisions en matière de santé et de finances si vous n'en êtes pas capable.