Assurance-maladie originale

Tirez parti de l'expérience de Brooks Insurance Group pour évaluer vos options de couverture Medicare.

L'assurance maladie Medicare originale est le programme d'assurance maladie public traditionnel destiné aux personnes de 65 ans et plus. Certaines personnes de moins de 65 ans présentant des handicaps spécifiques peuvent également y avoir droit. Elle se compose de deux parties principales : la partie A, qui couvre les soins hospitaliers, et la partie B, qui couvre les consultations médicales et les consultations externes.

L'assurance Medicare originale constitue une base solide, mais il est important de comprendre son fonctionnement et de déterminer la couverture complémentaire dont vous pourriez avoir besoin. Puisque les parties A et B ne couvrent que 80 % de vos frais hospitaliers et médicaux, pensez à souscrire à une assurance complémentaire appelée Medigap/Supplément pour couvrir les 20 % restants, ou à une assurance Medicare Advantage incluant les parties A et B, sans nécessiter de couverture Medigap de 20 %. Vous ne savez pas par où commencer ? C'est là que nous intervenons.

Qualifications pour les moins de 65 ans

• Vous avez reçu une assurance invalidité de la sécurité sociale (SSDI) pendant au moins 24 mois.

• Vous recevez une pension d’invalidité du Railroad Retirement Board (RRB) et répondez à des critères spécifiques.

• Vous recevez une SSDI en raison de la maladie de Lou Gehrig (SLA).

• Vous avez travaillé dans un emploi gouvernemental, payé des taxes Medicare et reçu SSDI pendant plus de 24 mois.

• Vous êtes un enfant ou un conjoint survivant (y compris divorcé) de plus de 50 ans d'un travailleur qui a cotisé à la sécurité sociale ou à un emploi gouvernemental couvert par Medicare et qui répond aux critères SSDI.

• Vous souffrez d’insuffisance rénale terminale (IRT), avez besoin d’une dialyse ou avez subi une transplantation rénale et répondez à l’un des critères suivants :

• J'ai travaillé suffisamment longtemps sous la sécurité sociale ou dans le système de retraite des chemins de fer.

• J'ai travaillé dans un emploi gouvernemental couvert par Medicare.



• Êtes l’enfant ou le conjoint (y compris divorcé) d’un travailleur admissible, vivant ou décédé.

Qualifications pour les personnes âgées de 65 ans ou plus

Si vous avez 65 ans ou plus et êtes citoyen américain ou résident permanent légal ayant vécu dans le pays pendant au moins cinq années consécutives, vous pouvez être admissible à une couverture Medicare si l'une des situations suivantes s'applique à vous :

• Vous recevez actuellement des prestations de retraite de la Social Security Administration ou du Railroad Retirement Board (RRB), ou vous êtes admissible à commencer à recevoir ces prestations en fonction de vos antécédents professionnels.

• Votre conjoint, qu'il soit actuellement en vie, décédé ou issu d'un précédent mariage qui s'est terminé par un divorce, reçoit ou est éligible aux prestations de la sécurité sociale ou du Railroad Retirement Board en fonction de son propre dossier professionnel.

• Vous ou votre conjoint avez travaillé dans un poste gouvernemental où vous avez cotisé au système Medicare par le biais des cotisations salariales pendant la durée requise, même si vous n'avez pas perçu de prestations de sécurité sociale.

• Vous êtes le parent à charge d'un enfant décédé qui était considéré comme pleinement assuré par la Sécurité sociale. Cela signifie que votre enfant a travaillé suffisamment longtemps pour avoir droit aux prestations de la Sécurité sociale avant son décès.

Dates d'inscription à Medicare

Si vous êtes admissible à Medicare, il est essentiel de savoir quand vous pouvez vous inscrire pour éviter pénalités ou retards. Voici les principales périodes d'inscription :

• Période d'inscription initiale (IEP) : une fenêtre de 7 mois commençant 3 mois avant le mois où vous atteignez 65 ans. Inscrivez-vous aux parties A, B, C ou D.

• Période d'option de couverture initiale (ICEP) : votre première chance de vous inscrire à un régime Medicare Advantage (Partie C). Elle coïncide généralement avec votre IEP, mais se termine le mois précédant le début de votre couverture Partie B si vous retardez votre inscription à la Partie B.

• Période d'inscription générale (PIE) : Du 1er janvier au 31 mars de chaque année, si vous avez manqué votre PIE. La couverture débute le 1er juillet ; des pénalités de retard peuvent s'appliquer.

• Période d'inscription spéciale (PES) : Disponible en cas de perte de couverture, de déménagement ou d'admissibilité en raison d'autres événements de la vie. La durée varie.

• Période d'inscription annuelle (AEP) : du 15 octobre au 7 décembre, vous pouvez passer de Medicare Advantage à Original Medicare ou modifier votre régime d'assurance médicaments.

• Inscription ouverte à Medicare Advantage (MA-OEP) : du 1er janvier au 31 mars, les personnes inscrites à un régime Medicare Advantage peuvent changer ou abandonner leur régime.

• Inscription ouverte à Medigap : une période de 6 mois commençant lorsque vous atteignez 65 ans et que vous vous inscrivez à la partie B. Vous pouvez souscrire une police Medigap sans souscription médicale.

La partie A (hôpital) couvre :

La partie A couvre :

Séjours hospitaliers : la partie A couvre les séjours hospitaliers, y compris la chambre, les repas, les soins infirmiers généraux, les médicaments et autres services et fournitures hospitaliers. La partie A couvre également les soins en établissement de soins infirmiers spécialisés, les soins palliatifs et certains soins à domicile.

La partie A couvre généralement les soins hospitaliers aux patients hospitalisés si vous remplissez ces deux conditions :

• Vous êtes admis à l'hôpital en tant que patient hospitalisé suite à une ordonnance officielle d'un médecin, qui indique que vous avez besoin de soins hospitaliers pour traiter votre maladie ou votre blessure.
• L'hôpital accepte Medicare.

Soins en établissement de soins infirmiers spécialisés - La partie A de Medicare offre une couverture de courte durée ou de durée limitée pour les soins dispensés dans ces établissements, généralement après une hospitalisation pour cause de maladie ou de blessure, sous certaines conditions. Elle couvre la réadaptation et les soins médicaux en établissement de soins infirmiers spécialisés, souvent au sein d'une maison de retraite. Cependant, la partie A de Medicare ne couvre pas les soins de longue durée ni les soins de garde en maison de retraite. Si vous recevez des soins infirmiers spécialisés approuvés par Medicare, la partie A couvre généralement également le coût des médicaments sur ordonnance liés à votre séjour.

Services de santé mentale pour patients hospitalisés :

La partie A de Medicare (assurance hospitalisation) couvre les soins de santé mentale dont vous bénéficiez lors de votre hospitalisation. Ces services aident à diagnostiquer et à traiter les personnes souffrant de troubles mentaux, comme la dépression et l'anxiété.

• Vous pouvez obtenir ces services d’hospitalisation soit dans un hôpital général, soit dans un hôpital psychiatrique (un établissement qui prend uniquement en charge les personnes souffrant de troubles de santé mentale).
• Si vous êtes dans un hôpital psychiatrique (au lieu d'un hôpital général), la partie A ne paie que jusqu'à 190 jours de services hospitaliers psychiatriques pour patients hospitalisés au cours de votre vie.

Soins à domicile :

Les soins à domicile regroupent une vaste gamme de services de santé accessibles à domicile en cas de maladie ou de blessure. Ils sont généralement moins coûteux, plus pratiques et tout aussi efficaces que les soins prodigués à l'hôpital ou dans un établissement de soins infirmiers spécialisés.

L'assurance-hospitalisation (Partie A) et/ou l'assurance médicale (Partie B) de Medicare couvrent les services de santé à domicile admissibles tant que vous avez besoin de services spécialisés à temps partiel ou intermittents et que vous êtes « confiné à domicile », ce qui signifie :

• Vous avez du mal à quitter votre domicile sans aide (comme l’utilisation d’une canne, d’un fauteuil roulant, d’un déambulateur ou de béquilles, d’un moyen de transport spécial ou de l’aide d’une autre personne) en raison d’une maladie ou d’une blessure.
• Il n’est pas recommandé de quitter votre domicile en raison de votre état.
• Vous ne pouvez généralement pas quitter votre domicile car cela représente un effort considérable.

Les services de santé à domicile couverts comprennent :

• Soins infirmiers spécialisés à temps partiel ou intermittents médicalement nécessaires, tels que :
• Soins des plaies pour les escarres ou une plaie chirurgicale
• Éducation des patients et des soignants
• Thérapie intraveineuse ou nutritionnelle
• Injections
• Suivi des maladies graves et de l'état de santé instable
• Services de physiothérapie, d'ergothérapie et d'orthophonie (si vous remplissez certaines conditions)
• Services médico-sociaux
• Soins d'aide à domicile à temps partiel ou intermittents (uniquement si vous bénéficiez également de soins infirmiers spécialisés, de physiothérapie, de services d'orthophonie ou d'ergothérapie en même temps), comme :
• Aide à la marche
• Bain ou toilettage
• Changer les draps de lit
• Alimentation
• Médicaments injectables contre l'ostéoporose pour les femmes répondant à certains critères
• Équipement médical durable
• Fournitures médicales à usage domestique

Un médecin ou un infirmier praticien doit vous évaluer en personne avant de certifier que vous avez besoin de services de santé à domicile. Un médecin ou un infirmier praticien doit prescrire vos soins, et une agence de soins à domicile agréée par Medicare doit les fournir.

Si votre prestataire estime que vous avez besoin de soins à domicile, il doit vous fournir une liste des organismes desservant votre région. Il doit également vous indiquer si son organisation détient des intérêts financiers dans l'un des organismes mentionnés.

Dans la plupart des cas, « temps partiel ou intermittent » signifie que vous pouvez bénéficier de soins infirmiers spécialisés et d'aides à domicile jusqu'à 8 heures par jour (combinées), pour un maximum de 28 heures par semaine. Vous pouvez bénéficier de soins plus fréquents et de courte durée (moins de 8 heures par jour et pas plus de 35 heures par semaine) si votre prestataire le juge nécessaire.

Maison de retraite ou soins de longue durée :

Les maisons de retraite sont des établissements résidentiels qui offrent des soins de longue durée, des soins médicaux et des soins personnels à temps plein. La majorité des soins dispensés en maisons de retraite sont des soins de garde, ce qui comprend une assistance pour les activités quotidiennes telles que la toilette, l'habillage et les repas. L'assurance maladie originale ne couvre pas les soins de garde s'il s'agit du seul type de soins dont vous avez besoin. Cependant, l'assurance maladie originale peut couvrir les soins infirmiers spécialisés, que ce soit en maison de retraite ou par le biais de services de santé à domicile, s'ils sont nécessaires à court terme en raison d'une maladie ou d'une blessure, et si des conditions d'admissibilité spécifiques sont remplies.

Soins palliatifs -

Les soins palliatifs sont des soins de fin de vie destinés aux personnes atteintes de maladies incurables. Seuls votre médecin traitant et votre médecin traitant peuvent certifier que vous êtes en phase terminale et que votre espérance de vie est de six mois ou moins. Après six mois, vous pouvez continuer à bénéficier de soins palliatifs, à condition que le directeur médical ou le médecin traitant certifie (après un entretien en personne avec le médecin traitant ou l'infirmier praticien) que vous êtes toujours en phase terminale.

Vous êtes admissible aux soins palliatifs si vous bénéficiez de l'assurance-hospitalisation Medicare Part A et remplissez toutes les conditions suivantes :

• Votre médecin traitant et votre médecin traitant certifient que vous êtes en phase terminale avec une espérance de vie de 6 mois ou moins.
• Vous acceptez des soins de confort (soins palliatifs) au lieu de soins pour guérir votre maladie.
• Vous signez une déclaration choisissant des soins palliatifs plutôt que d’autres traitements couverts par Medicare pour votre maladie en phase terminale et les affections connexes.

Si vous êtes admissible, vous pouvez bénéficier de soins palliatifs pendant deux périodes de prestations de 90 jours, suivies d'un nombre illimité de périodes de prestations de 60 jours. Vous avez le droit de changer de prestataire de soins palliatifs une fois par période de prestations.

Vous pouvez généralement bénéficier de soins palliatifs agréés par Medicare à votre domicile ou dans un autre établissement où vous vivez, comme une maison de retraite. Vous pouvez également bénéficier de soins palliatifs dans un établissement de soins palliatifs. Si votre équipe soignante estime que vous avez besoin d'une hospitalisation, elle doit organiser votre séjour. Dans le cas contraire, vous pourriez être responsable de l'intégralité des frais d'hospitalisation.

Partie A Coûts des soins palliatifs

• Vous ne payez rien pour les soins palliatifs si vous recevez vos soins auprès d’un prestataire de soins palliatifs approuvé par Medicare.
• Vous payez une quote-part pouvant aller jusqu'à 5 $ par ordonnance pour les médicaments ambulatoires destinés à la gestion de la douleur et des symptômes. Dans les rares cas où votre médicament n'est pas couvert par la garantie soins palliatifs, votre prestataire de soins palliatifs doit contacter votre régime pour savoir si la partie D le couvre. Il vous informera si des médicaments ou des services ne sont pas couverts et si vous devrez les payer.
• Vous pouvez payer 5 % du montant approuvé par Medicare pour les soins de relève en milieu hospitalier (soins de courte durée pour permettre aux aidants de se reposer). Votre quote-part ne peut excéder la franchise hospitalière annuelle.

L'assurance maladie d'origine Medicare continuera de prendre en charge les prestations couvertes pour tout problème de santé non lié à votre maladie terminale et aux affections connexes, mais vous devrez payer la franchise et la coassurance applicables. Une fois que vous aurez choisi les soins palliatifs, votre prestation couvrira généralement tous vos besoins.

Vous devrez peut-être payer pour le logement et la pension si vous vivez dans un établissement (comme une maison de retraite) et choisissez de recevoir des soins palliatifs.

Si votre équipe de soins palliatifs estime que vous avez besoin d'une hospitalisation, elle doit prendre les dispositions nécessaires pour votre séjour. Dans le cas contraire, vous pourriez être tenu responsable de l'intégralité des frais d'hospitalisation.

La partie B (médicale) couvre :

La partie B de Medicare couvre une large gamme de services ambulatoires essentiels au bien-être des personnes âgées, notamment :

La partie B de Medicare (assurance médicale) permet de couvrir 2 types de services :

• Services médicalement nécessaires : Services ou fournitures qui répondent aux normes acceptées de la pratique médicale pour diagnostiquer ou traiter votre état de santé.
• Services préventifs : Soins de santé pour prévenir les maladies (comme la grippe) ou les détecter à un stade précoce, lorsque le traitement est susceptible d’être le plus efficace.

Vous ne payez rien pour la plupart des services préventifs si vous les obtenez auprès d’un prestataire de soins de santé qui accepte la mission.

Services des médecins et autres prestataires de soins de santé

Soins ambulatoires

Observation hospitalière

Radiologie

ECG

IRM

tomodensitométrie

Ambulance

Visites annuelles de bien-être

Services préventifs

physiothérapie

Ergothérapie

Examens de santé :

Services préventifs

Soins de santé à domicile

Équipement médical durable

Pompe à diabète

Moniteur de glucose en continu

Oxygène

CPAP Pression positive continue des voies respiratoires

Dépistage de la dépression

Conseil en santé mentale et psychothérapie

Conseil en obésité

Conseils pour arrêter de fumer

Ordonnances de la partie B de Medicare (assurance médicale) :

Couvre un nombre limité de médicaments sur ordonnance délivrés en consultation externe, sous certaines conditions. En général, la partie B couvre les médicaments que vous ne vous prescririez pas vous-même, comme ceux que vous recevez en consultation externe ou en milieu hospitalier.

Voici quelques exemples de médicaments couverts par la partie B :

• Anticorps monoclonaux pour le traitement de la maladie d'Alzheimer précoce
• Médicaments utilisés avec certains types d'équipements médicaux durables (DME) : si le médicament utilisé est médicalement nécessaire, Medicare couvre les médicaments perfusés via DME (comme une pompe à perfusion ou un nébuliseur).
• Certains tests et traitements d'allergie aux antigènes : Medicare couvre les tests d'antigènes pour vérifier les allergies et leur traitement si un médecin ou un autre professionnel de la santé les prépare et s'ils sont administrés par une personne correctement formée (qui pourrait être vous, le patient) sous une supervision appropriée.
• Médicaments de prévention du VIH.
• Médicaments injectables contre l'ostéoporose.
• Agents stimulant l'érythropoïèse : Medicare couvre l'érythropoïétine par injection si vous souffrez d'insuffisance rénale terminale (IRT) ou si vous avez besoin de ce médicament pour traiter l'anémie liée à certaines autres affections.
• Facteurs de coagulation sanguine : si vous souffrez d'hémophilie (un trouble génétique de la coagulation qui empêche votre sang de coaguler correctement), Medicare couvre les facteurs de coagulation injectables que vous vous administrez vous-même ou que vous obtenez dans un cabinet médical.
• Médicaments injectables et perfusés : Medicare couvre la plupart des médicaments injectables et perfusés lorsqu'ils sont administrés par un professionnel de la santé agréé.
• Médicaments oraux contre l’insuffisance rénale terminale (IRT) : Medicare couvre tous les médicaments oraux contre l’IRT.

• Nutrition entérale et parentérale (alimentation intraveineuse et par sonde) : Medicare couvre certains nutriments si vous ne pouvez pas absorber les nutriments par votre tube digestif ou prendre de la nourriture par voie orale.
• Immunoglobulines intraveineuses (IVIG) : Medicare couvre les IVIG que vous recevez à domicile si ces deux conditions s'appliquent :
• On vous a diagnostiqué une maladie d’immunodéficience primaire.
• Votre professionnel de la santé décide que cela est médicalement approprié pour vous.
• La partie B paie également d’autres articles et services liés à l’obtention de l’IVIG à domicile.
• Vaccinations : Medicare prend en charge les vaccins contre la grippe, le pneumocoque et la COVID-19. Medicare prend également en charge les vaccins contre l'hépatite B pour certaines personnes, ainsi que d'autres vaccins directement liés au traitement d'une blessure ou d'une maladie.
• Transplantation/médicaments immunosuppresseurs. Medicare prend en charge les traitements médicamenteux liés à la transplantation (y compris certains immunosuppresseurs composés) si Medicare a participé au financement de votre transplantation d'organe. Vous devez être titulaire de la partie A au moment de la transplantation prise en charge et de la partie B au moment de la prise des médicaments immunosuppresseurs.
• Si vous bénéficiez de Medicare uniquement en raison d'une insuffisance rénale terminale (IRT), votre couverture Medicare (y compris la prise en charge des immunosuppresseurs) prend fin 36 mois après une transplantation rénale réussie. Medicare offre une aide au paiement de vos immunosuppresseurs au-delà de 36 mois si vous ne bénéficiez pas d'une autre couverture santé (groupe, TRICARE ou Medicaid) prenant en charge les immunosuppresseurs. Cette prestation ne couvre que vos immunosuppresseurs et aucun autre article ou service. Elle ne remplace pas une couverture santé complète.
• Médicaments anticancéreux oraux : Medicare prend en charge certains médicaments anticancéreux administrés par voie orale s'ils sont disponibles sous forme injectable ou s'il s'agit d'un promédicament du médicament injectable. Un promédicament est une forme orale d'un médicament qui, une fois ingéré, se décompose en le même principe actif que le médicament injectable.
• Médicaments antinauséeux oraux : Medicare couvre les médicaments antinauséeux oraux que vous recevez dans le cadre d'un traitement de chimiothérapie contre le cancer si vous les prenez avant, pendant ou dans les 48 heures suivant la chimiothérapie, ou si vous les recevez en remplacement thérapeutique complet d'un médicament antinauséeux intraveineux.
• Médicaments auto-administrés en milieu hospitalier ambulatoire : Dans des circonstances très limitées, Medicare peut payer certains médicaments auto-administrés si vous en avez besoin pour les services hospitaliers ambulatoires que vous recevez.

La partie D couvre :

Les régimes d'assurance médicaments Medicare (Partie D) couvrent de nombreux médicaments non couverts par la Partie B. Si vous bénéficiez de l'assurance originale Medicare, vous pouvez adhérer à un régime d'assurance médicaments Medicare pour bénéficier d'une couverture. Si vous adhérez à un régime d'assurance médicaments, consultez la liste des médicaments de votre régime (également appelée formulaire) pour connaître les médicaments ambulatoires pris en charge.



La partie D couvre généralement tous les vaccins pour adultes recommandés par le Comité consultatif sur les pratiques d'immunisation (CCPI), y compris les vaccins contre le virus respiratoire syncytial (VRS), le zona, la coqueluche, la rougeole, etc. Votre régime d'assurance médicaments ne vous facturera pas de quote-part ni de franchise pour les vaccins recommandés par le CCPI. Consultez votre professionnel de santé pour savoir lesquels vous conviennent.

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