Оригинальный Medicare

Используйте опыт Brooks Insurance Group чтобы взвесить варианты покрытия Medicare.

Original Medicare — это традиционная государственная программа медицинского страхования для лиц в возрасте 65 лет и старше. Некоторые лица моложе 65 лет с определёнными видами инвалидности также могут претендовать на неё. Программа состоит из двух основных частей: части A, которая покрывает лечение в больнице, и части B, которая покрывает визиты к врачу и амбулаторное обслуживание.

Оригинальная программа Medicare — это прочная основа, но важно понимать, как она работает и какое дополнительное покрытие вам может понадобиться. Поскольку Часть A и Часть B покрывают только 80% ваших расходов на госпитализацию и лечение, рассмотрите возможность регистрации в дополнительном плане, называемом Medigap/Supplement, который поможет вам оплатить оставшиеся 20%, или в плане Medicare Advantage, включающем Часть A и Часть B, который не требует участия Medigap в покрытии 20%. Не знаете, с чего начать? Вот тут-то и пригодимся мы.

Требования к лицам моложе 65 лет

• Вы получали социальное страхование по инвалидности (SSDI) в течение как минимум 24 месяцев.

• Вы получаете пенсию по инвалидности от Пенсионного совета железнодорожников (RRB) и соответствуете определенным критериям.

• Вы получаете SSDI из-за болезни Лу Герига (БАС).

• Вы работали на государственной службе, платили налоги по программе Medicare и получали SSDI в течение 24 месяцев.

• Вы являетесь ребенком или оставшимся в живых (в том числе разведенным) супругом старше 50 лет работника, который производил выплаты в систему социального обеспечения или покрываемого программой Medicare государственного служащего и соответствуете критериям SSDI.

• У вас терминальная стадия почечной недостаточности (ТСПН), вам необходим диализ или вы перенесли трансплантацию почки и соответствуете одному из следующих критериев:

• Достаточно долго проработал в системе социального обеспечения или пенсионного обеспечения железнодорожников.

• Работал на государственной должности, покрываемой Medicare.



• Являетесь ребенком или супругом (в том числе разведенным) квалифицированного работника, живого или умершего.

Требования к лицам в возрасте 65 лет и старше

Если вам 65 лет или больше и вы являетесь гражданином США или постоянным жителем, проживающим в стране не менее пяти лет непрерывно, вы можете претендовать на покрытие Medicare, если к вам применима любая из следующих ситуаций:

• В настоящее время вы получаете пенсионные выплаты либо от Администрации социального обеспечения, либо от Пенсионного совета железнодорожников (RRB), либо имеете право начать получать эти выплаты на основании вашего трудового стажа.

• Ваш супруг (супруга) — независимо от того, жив ли он в настоящее время, умер или состоял в предыдущем браке, который закончился разводом — получает или имеет право на получение пособий по социальному обеспечению или пенсионного обеспечения железнодорожников на основании своего трудового стажа.

• Вы или ваш супруг(а) работали на государственной должности, на которой вы в течение требуемого периода времени вносили взносы в систему Medicare в виде налогов на заработную плату, даже если вы не получали пособия по социальному обеспечению.

• Вы являетесь родителем, находящимся на иждивении умершего ребёнка, который считался полностью застрахованным в системе социального обеспечения. Это означает, что ваш ребёнок проработал достаточно долго, чтобы иметь право на получение пособий по социальному обеспечению до своей смерти.

Даты регистрации в программе Medicare

Если вы имеете право на участие в программе Medicare, важно знать, когда можно зарегистрироваться, чтобы избежать штрафов и задержек. Вот основные периоды регистрации:

• Первоначальный период регистрации (IEP): 7-месячный период, начинающийся за 3 месяца до месяца, в котором вам исполнится 65 лет. Зарегистрируйтесь на части A, B, C или D.

• Период выбора первоначального покрытия (ICEP): ваш первый шанс зарегистрироваться в плане Medicare Advantage (часть C). Обычно он совпадает с вашим индивидуальным планом медицинского страхования (IEP), но заканчивается за месяц до начала действия вашего покрытия части B, если вы откладываете регистрацию в части B.

• Общий период регистрации (GEP): длится с 1 января по 31 марта каждого года, если вы пропустили свой IEP. Действие начинается с 1 июля; за просрочку могут применяться штрафные санкции.

• Специальный период регистрации (SEP): доступен в случае потери страхового покрытия, переезда или потери права на страховку в связи с другими жизненными обстоятельствами. Сроки могут варьироваться.

• Ежегодный период регистрации (AEP): с 15 октября по 7 декабря вы можете переключиться между программой Medicare Advantage и Original Medicare или сменить свой план покрытия лекарственных расходов.

• Открытая регистрация по программе Medicare Advantage (MA-OEP): с 1 января по 31 марта участники плана Medicare Advantage могут сменить его или отказаться от него.

• Открытая регистрация в Medigap: 6-месячный период, начинающийся с момента, когда вам исполняется 65 лет и вы регистрируетесь в Части B. Вы можете приобрести полис Medigap без медицинского андеррайтинга.

Часть A (Больница) охватывает:

Часть А охватывает:

Пребывание в стационаре — Часть A покрывает расходы на пребывание в стационаре, включая палату, питание, общий уход, лекарства и другие больничные услуги и принадлежности. Часть A также покрывает уход в учреждении квалифицированного сестринского ухода, услуги хосписа и некоторые виды ухода на дому.

Часть А обычно покрывает стационарное лечение в больнице, если вы соответствуете обоим этим условиям:

• Вас госпитализировали в больницу в качестве стационарного пациента по официальному распоряжению врача, в котором указано, что вам требуется стационарное лечение для лечения вашей болезни или травмы.
• Больница принимает Medicare.

Уход в учреждениях квалифицированного сестринского ухода — Часть A программы Medicare обеспечивает краткосрочное или ограниченное по времени покрытие расходов на уход в учреждениях квалифицированного сестринского ухода, как правило, после госпитализации в связи с болезнью или травмой при соблюдении определенных условий. Программа покрывает реабилитацию и лечение в условиях квалифицированного сестринского ухода, часто в домах престарелых. Однако Часть A программы Medicare не покрывает долгосрочный или амбулаторный уход в домах престарелых. Если вы получаете одобренный Medicare уход квалифицированного сестринского ухода, Часть A, как правило, также покрывает расходы на рецептурные препараты, связанные с вашим пребыванием.

Стационарные службы психического здоровья:

Часть A программы Medicare (страхование госпитализации) покрывает услуги по охране психического здоровья, предоставляемые вам при поступлении в стационар. Услуги по охране психического здоровья помогают диагностировать и лечить людей с психическими расстройствами, такими как депрессия и тревожное расстройство.

• Эти стационарные услуги вы можете получить либо в больнице общего профиля, либо в психиатрической больнице (учреждении, которое оказывает помощь только людям с психическими расстройствами).
• Если вы находитесь в психиатрической больнице (а не в больнице общего профиля), Часть А покрывает только до 190 дней стационарного лечения в психиатрической больнице в течение вашей жизни.

Уход на дому:

Уход на дому — это широкий спектр медицинских услуг, которые вы можете получить на дому в случае болезни или травмы. Домашний уход обычно дешевле, удобнее и столь же эффективен, как уход в больнице или доме квалифицированного сестринского ухода.

Часть A Medicare (страхование на случай госпитализации) и/или Часть B Medicare (медицинское страхование) покрывают соответствующие услуги по уходу на дому, если вам требуются услуги квалифицированной помощи на неполный рабочий день или периодические услуги и вы «прикованы к дому», что означает:

• Вам трудно покинуть свой дом без посторонней помощи (например, с помощью трости, инвалидной коляски, ходунков или костылей, специального транспорта или помощи другого человека) из-за болезни или травмы.
• Из-за вашего состояния не рекомендуется выходить из дома.
• Обычно вы не можете выйти из дома, потому что это требует больших усилий.

Покрываемые услуги по медицинскому обслуживанию на дому включают:

• Необходимый по медицинским показаниям квалифицированный сестринский уход на неполный рабочий день или периодический, например:
• Уход за ранами при пролежнях или хирургических ранах
• Обучение пациентов и лиц, осуществляющих уход
• Внутривенная или нутритивная терапия
• Инъекции
• Мониторинг серьезных заболеваний и нестабильного состояния здоровья
• Услуги физиотерапии, трудотерапии и логопедии (при соблюдении определенных условий)
• Медицинские социальные услуги
• Частичная или периодическая помощь по уходу на дому (только если вы одновременно получаете квалифицированный сестринский уход, услуги физиотерапии, логопеда или трудотерапии), например:
• Помощь с ходьбой
• Купание или уход
• Смена постельного белья
• Кормление
• Инъекционные препараты от остеопороза для женщин, соответствующих определенным критериям
• Долговечное медицинское оборудование
• Медицинские принадлежности для использования в домашних условиях

Врач или практикующая медсестра должны лично оценить ваше состояние, прежде чем подтвердить, что вам необходимы услуги по уходу на дому. Врач или практикующая медсестра должны назначить вам уход, а сертифицированное Medicare агентство по уходу на дому должно его предоставить.

Если ваш врач решит, что вам необходима медицинская помощь на дому, он должен предоставить вам список организаций, обслуживающих ваш регион. Он должен сообщить вам, имеет ли его организация финансовую заинтересованность в каком-либо из перечисленных организаций.

В большинстве случаев «неполная занятость» или «работа на условиях прерывистой занятости» означает, что вы сможете получать квалифицированный сестринский уход и услуги помощника по уходу на дому до 8 часов в день (в общей сложности), максимум 28 часов в неделю. Вы можете получать более частый уход в течение короткого периода времени (менее 8 часов в день и не более 35 часов в неделю), если ваш лечащий врач сочтет это необходимым.

Дом престарелых или долгосрочный уход:

Дома престарелых – это учреждения, предоставляющие долгосрочный уход, круглосуточную медицинскую и личную помощь. Большая часть ухода в домах престарелых – это уход, включающий в себя помощь в выполнении повседневных задач, таких как купание, одевание и прием пищи. Программа Original Medicare не покрывает расходы на уход, если это единственный вид ухода, который вам необходим. Однако Original Medicare может покрывать расходы на квалифицированный уход – как в доме престарелых, так и в рамках услуг по уходу на дому – если он необходим краткосрочно в связи с болезнью или травмой и при соблюдении определенных требований.

Хосписная помощь -

Хосписный уход — это уход за людьми с неизлечимыми заболеваниями в конце жизни. Только ваш врач хосписа и ваш лечащий врач могут подтвердить, что вы неизлечимо больны и что ожидаемая продолжительность жизни составляет не более 6 месяцев. По истечении 6 месяцев вы можете продолжать получать хосписный уход, если главный врач хосписа или врач хосписа повторно подтвердят (после личной встречи с врачом хосписа или практикующей медсестрой хосписа), что вы по-прежнему неизлечимо больны.

Вы имеете право на хосписную помощь, если у вас есть Medicare Часть A (страхование на случай госпитализации) и вы соответствуете всем следующим условиям:

• Ваш врач хосписа и ваш лечащий врач подтверждают, что вы неизлечимо больны и ожидаемая продолжительность жизни составляет 6 месяцев или меньше.
• Вы принимаете уход, направленный на комфорт (паллиативную помощь), вместо ухода, направленного на излечение вашей болезни.
• Вы подписываете заявление о выборе хосписного ухода вместо других видов лечения, покрываемых Medicare, для вашего неизлечимого заболевания и связанных с ним состояний.

Если вы соответствуете требованиям, вы можете получать хосписную помощь в течение двух 90-дневных периодов, а затем неограниченное количество 60-дневных периодов. Вы имеете право сменить поставщика хосписных услуг один раз в течение каждого периода.

Обычно вы можете получить хосписную помощь, одобренную программой Medicare, у себя дома или в другом учреждении по месту жительства, например, в доме престарелых. Вы также можете получить хосписную помощь в стационарном хосписе. Если сотрудники хосписа определят, что вам требуется стационарное лечение в больнице, они обязаны организовать ваше пребывание там. В противном случае вы, возможно, будете нести полную ответственность за расходы на лечение в больнице.

Часть А. Расходы на хоспис

• Вы ничего не платите за услуги хосписа, если получаете уход от поставщика услуг хосписа, одобренного Medicare.
• Вы вносите доплату в размере до 5 долларов за каждый рецепт на амбулаторные препараты для лечения боли и симптомов. В редких случаях, когда страховка хосписа не покрывает стоимость вашего препарата, поставщик услуг хосписа должен связаться с вашим планом, чтобы узнать, покрывает ли его Часть D. Поставщик услуг хосписа сообщит вам, если какие-либо лекарства или услуги не покрываются страховкой, и потребуется ли вам их оплачивать.
• Вы можете оплатить 5% от суммы, одобренной Medicare, за кратковременный уход в стационаре (кратковременный уход, позволяющий ухаживающим за больными людям отдохнуть). Ваша доплата не может превышать размер франшизы на стационарное лечение в больнице за год.

Программа Original Medicare по-прежнему будет оплачивать все медицинские услуги, связанные с любыми проблемами со здоровьем, не связанными с вашей неизлечимой болезнью и связанными с ней состояниями, но вам придётся уплатить все применимые франшизы и суммы сострахования. После выбора хосписного ухода ваше пособие обычно покрывает всё необходимое.

Возможно, вам придется платить за проживание и питание, если вы живете в учреждении (например, в доме престарелых) и решили получать уход в хосписе.

Если сотрудники хосписа определят, что вам требуется стационарное лечение в больнице, они обязаны организовать ваше пребывание. В противном случае вы, возможно, будете нести полную ответственность за расходы на лечение в больнице.

Часть B (медицинская) охватывает:

Часть B Medicare охватывает широкий спектр амбулаторных услуг, имеющих решающее значение для благополучия пожилых людей, в том числе:

Часть B Medicare (медицинское страхование) помогает покрыть 2 типа услуг:

• Необходимые с медицинской точки зрения услуги: услуги или расходные материалы, соответствующие принятым стандартам медицинской практики для диагностики или лечения вашего заболевания.
• Профилактические услуги: медицинская помощь, направленная на предотвращение заболеваний (например, гриппа) или их выявление на ранней стадии, когда лечение, скорее всего, будет наиболее эффективным.

Вы ничего не платите за большинство профилактических услуг, если получаете их от поставщика медицинских услуг, который принимает назначение.

Услуги врачей и других поставщиков медицинских услуг

Амбулаторное лечение

Наблюдение в больнице

Радиология

ЭКГ

МРТ

КТ-сканирование

Скорая помощь

Ежегодные оздоровительные визиты

Профилактические услуги

Физиотерапия

Трудотерапия

Медицинские осмотры:

Профилактические услуги

Уход на дому

Долговечное медицинское оборудование

Помпа для диабетиков

Непрерывный мониторинг уровня глюкозы

Кислород

C-PAP Постоянное положительное давление в дыхательных путях

Скрининг депрессии

Консультирование по вопросам психического здоровья и психотерапия

Консультирование по вопросам ожирения

Консультации по отказу от курения

Рецепты Medicare Часть B (Медицинское страхование):

Покрывает ограниченное количество рецептурных препаратов, отпускаемых амбулаторно при определенных условиях. Часть B обычно покрывает лекарства, которые вы обычно не принимаете самостоятельно, например, те, которые вы получаете в кабинете врача или амбулаторно в больнице.

Вот несколько примеров препаратов, покрываемых Частью B:

• Моноклональные антитела для лечения ранней стадии болезни Альцгеймера
• Лекарственные препараты, используемые с некоторыми типами длительного медицинского оборудования (ДМО): если используемый препарат необходим с медицинской точки зрения, Medicare покрывает расходы на лекарства, вводимые посредством ДМО (например, инфузионного насоса или небулайзера).
• Некоторые тесты на антигенную аллергию и методы ее лечения: Medicare покрывает тесты на антиген для проверки на аллергию и ее лечение, если их готовит врач или другой поставщик медицинских услуг, и они проводятся должным образом проинструктированным лицом (которым можете быть вы, пациент) под соответствующим наблюдением.
• Препараты для профилактики ВИЧ.
• Инъекционные препараты от остеопороза.
• Препараты, стимулирующие эритропоэз: Medicare покрывает инъекции эритропоэтина, если у вас терминальная стадия почечной недостаточности (ТПН) или вам необходим этот препарат для лечения анемии, связанной с некоторыми другими заболеваниями.
• Факторы свертывания крови: если у вас гемофилия (генетическое заболевание, при котором кровь не свертывается должным образом), Medicare покрывает инъекции факторов свертывания крови, которые вы вводите себе сами или получаете в кабинете врача.
• Инъекционные и инфузионные препараты: Medicare покрывает большинство инъекционных и инфузионных препаратов, если их выдает лицензированный поставщик медицинских услуг.
• Пероральные препараты для лечения терминальной стадии почечной недостаточности (ТПН): Medicare покрывает все пероральные препараты для лечения ТПН.

• Энтеральное и парентеральное питание (внутривенное и зондовое питание): Medicare покрывает определенные питательные вещества, если вы не можете усваивать пищу через кишечный тракт или принимать пищу через рот.
• Внутривенный иммуноглобулин (ВВИГ): Medicare покрывает стоимость ВВИГ, который вы получаете дома, если выполняются оба следующих условия:
• У вас диагностировано первичное иммунодефицитное заболевание.
• Ваш лечащий врач решит, что это целесообразно для вас с медицинской точки зрения.
• Часть B также покрывает другие товары и услуги, связанные с получением вами внутривенного иммуноглобулина на дому.
• Прививки (вакцинации): Medicare покрывает прививки от гриппа, пневмококковой инфекции и вакцины от COVID-19. Medicare также покрывает прививки от гепатита B для некоторых категорий пациентов и некоторые другие вакцины, если они непосредственно связаны с лечением травмы или заболевания.
• Трансплантация/иммунодепрессанты. Medicare покрывает расходы на трансплантацию (включая некоторые комбинированные иммунодепрессанты), если Medicare помогла вам оплатить трансплантацию органа. На момент трансплантации у вас должна быть Часть A, а на момент получения иммунодепрессантов — Часть B.
• Если у вас есть Medicare только из-за терминальной стадии почечной недостаточности (ТПН), ваше покрытие Medicare (включая покрытие иммунодепрессантов) прекращается через 36 месяцев после успешной трансплантации почки. Medicare предлагает льготу, которая поможет вам оплачивать ваши иммунодепрессанты по истечении 36 месяцев, если у вас нет определённых видов другой медицинской страховки (групповой, TRICARE или Medicaid), покрывающей иммунодепрессанты. Эта льгота покрывает только ваши иммунодепрессанты и не распространяется на другие товары или услуги. Она не заменяет полное медицинское страхование.
• Пероральные препараты от рака: Medicare покрывает некоторые противораковые препараты, принимаемые перорально, если тот же препарат доступен в инъекционной форме или является пролекарством инъекционного препарата. Пролекарство — это пероральная форма препарата, которая при приеме внутрь распадается на тот же активный ингредиент, что и инъекционный препарат.
• Пероральные противорвотные препараты: Medicare покрывает стоимость пероральных противорвотных препаратов, которые вы получаете в рамках курса химиотерапии при раке, если вы принимаете их до, во время или в течение 48 часов после химиотерапии, или вы получаете их в качестве полной терапевтической замены внутривенного противорвотного препарата.
• Самостоятельный прием лекарств в амбулаторных условиях больницы: в очень редких случаях Medicare может оплатить некоторые виды самостоятельного приема лекарств, если они вам необходимы для получения амбулаторных услуг в больнице.

Часть D охватывает:

Планы медицинского страхования Medicare (Часть D) покрывают многие лекарства, которые не покрываются Частью B. Если у вас есть лицензия Original Medicare, вы можете оформить план медицинского страхования Medicare, чтобы получить покрытие по программе Medicare. Если вы оформляете план медицинского страхования, проверьте список лекарств вашего плана (также называемый формуляром), чтобы узнать, какие амбулаторные препараты он покрывает.



Часть D обычно охватывает все вакцины для взрослых, рекомендованные Консультативным комитетом по практике иммунизации (ACIP), включая вакцины против респираторно-синцитиального вируса (РСВ), опоясывающего лишая, коклюша, кори и других заболеваний. Ваш план страхования лекарств не предусматривает доплату или франшизу за вакцины, рекомендованные ACIP. Обсудите со своим врачом, какие из них подходят именно вам.

Поговорите с брокером сегодня, чтобы обсудить варианты Original Medicare ➜