Medicare original
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Medicare Original Parte A y Parte B
Medicare Original es el programa de seguro médico tradicional del gobierno para personas mayores de 65 años. Ciertas personas menores de 65 años con ciertas discapacidades también podrían calificar. Se compone de dos partes principales: la Parte A, que cubre la atención hospitalaria, y la Parte B, que cubre las consultas médicas y los servicios ambulatorios.
Medicare Original es una base sólida, pero es importante comprender cómo funciona y qué cobertura adicional podría necesitar. Dado que las Partes A y B solo cubren el 80 % de sus gastos médicos y hospitalarios, considere inscribirse en un plan adicional llamado Medigap/Suplemento para ayudar a pagar el 20 % restante, o inscribirse en un plan Medicare Advantage que incluya las Partes A y B y que no requiera un plan Medigap del 20 %. ¿No sabe por dónde empezar? Ahí es donde entramos nosotros.
Requisitos para menores de 65 años
- Ha recibido el Seguro de Incapacidad del Seguro Social (SSDI) durante al menos 24 meses.
- Usted recibe una pensión por discapacidad de la Junta de Jubilación Ferroviaria (RRB) y cumple con criterios específicos.
- Recibe SSDI debido a la enfermedad de Lou Gehrig (ELA).
- Trabajó en un empleo gubernamental, pagó impuestos de Medicare y recibió SSDI durante más de 24 meses.
- Usted es un hijo o cónyuge sobreviviente (incluso divorciado) mayor de 50 años de un trabajador que contribuyó al Seguro Social o a un empleo gubernamental cubierto por Medicare y cumple con los criterios del SSDI.
- Tiene enfermedad renal en etapa terminal (ESRD), necesita diálisis o le realizaron un trasplante de riñón y cumple con alguno de estos requisitos:
- Trabajó durante mucho tiempo bajo el Seguro Social o el sistema de jubilación del ferrocarril.
- Trabajó en un empleo gubernamental cubierto por Medicare.
- Es hijo o cónyuge (incluso divorciado) de un trabajador calificado, vivo o fallecido.
Requisitos para personas de 65 años o más
Si tiene 65 años o más y es ciudadano estadounidense o residente legal permanente que ha vivido en el país durante al menos cinco años continuos, puede calificar para la cobertura de Medicare si se aplica alguna de las siguientes situaciones:
- Actualmente está recibiendo beneficios de jubilación de la Administración del Seguro Social o de la Junta de Jubilación Ferroviaria (RRB), o es elegible para comenzar a recibir esos beneficios según su historial laboral.
- Su cónyuge, ya sea que esté vivo, fallecido o provenga de un matrimonio anterior que terminó en divorcio, recibe o es elegible para recibir beneficios del Seguro Social o de la Junta de Jubilación Ferroviaria según su propio historial laboral.
- Usted o su cónyuge han trabajado en un puesto gubernamental en el que pagaron al sistema de Medicare a través de impuestos sobre la nómina durante el tiempo requerido, incluso si no obtuvieron beneficios del Seguro Social.
- Usted es el padre o la madre dependiente de un hijo fallecido que se consideraba asegurado a tiempo completo por el Seguro Social. Esto significa que su hijo trabajó lo suficiente para tener derecho a las prestaciones del Seguro Social antes de su fallecimiento.
Fechas de inscripción a Medicare
Si cumple los requisitos para Medicare, es fundamental saber cuándo puede inscribirse para evitar multas o retrasos. Estos son los principales períodos de inscripción:
- Período de inscripción inicial (IEP): un período de 7 meses que comienza 3 meses antes del mes en que cumple 65 años. Inscríbase en las Partes A, B, C o D.
- Período de Elección de Cobertura Inicial (ICEP): Su primera oportunidad para inscribirse en un plan Medicare Advantage (Parte C). Generalmente coincide con su IEP, pero finaliza el mes anterior al inicio de su cobertura de la Parte B si se retrasa en la inscripción.
- Período General de Inscripción (PEI): Se extiende del 1 de enero al 31 de marzo de cada año si no presentó su PEI. La cobertura comienza el 1 de julio; pueden aplicarse multas por demora.
- Período Especial de Inscripción (PEI): Disponible si pierde su cobertura, se muda o cumple los requisitos debido a otros eventos de la vida. El plazo varía.
- Período de inscripción anual (AEP): del 15 de octubre al 7 de diciembre, puede cambiar entre Medicare Advantage y Medicare Original o cambiar su plan de medicamentos.
- Inscripción abierta de Medicare Advantage (MA-OEP): del 1 de enero al 31 de marzo, quienes tengan un plan Medicare Advantage podrán cambiar o cancelar su plan.
- Inscripción abierta en Medigap: un período de 6 meses que comienza cuando cumple 65 años y se inscribe en la Parte B. Puede comprar una póliza Medigap sin evaluación médica.
La Parte A (Hospital) cubre:
La Parte A ayuda a cubrir:
Hospitalización: La Parte A cubre la hospitalización, que incluye habitación, comidas, atención de enfermería general, medicamentos y otros servicios y suministros hospitalarios. La Parte A también cubre la atención en un centro de enfermería especializada, cuidados paliativos y algunos servicios de salud a domicilio.
La Parte A generalmente cubre la atención hospitalaria para pacientes internados si cumple con estas dos condiciones:
- Usted es admitido al hospital como paciente internado después de una orden médica oficial, que dice que necesita atención hospitalaria para tratar su enfermedad o lesión.
- El hospital acepta Medicare.
Atención en un Centro de Enfermería Especializada: La Parte A de Medicare ofrece cobertura a corto plazo o por tiempo limitado para la atención en Centros de Enfermería Especializada, generalmente después de una hospitalización por enfermedad o lesión, si se cumplen ciertas condiciones. Cubre la rehabilitación y el tratamiento médico en un centro de enfermería especializada, a menudo en una residencia de ancianos. Sin embargo, la Parte A de Medicare no cubre la atención a largo plazo ni la atención de custodia en una residencia de ancianos. Si recibe atención de enfermería especializada aprobada por Medicare, la Parte A generalmente también cubre el costo de los medicamentos recetados relacionados con su hospitalización.
Servicios de salud mental para pacientes hospitalizados:
La Parte A de Medicare (Seguro Hospitalario) cubre los servicios de salud mental que recibe al ser hospitalizado. Estos servicios ayudan a diagnosticar y tratar a personas con trastornos mentales, como la depresión y la ansiedad.
- Puede obtener estos servicios para pacientes internados en un hospital general o en un hospital psiquiátrico (un centro que solo atiende a personas con trastornos de salud mental).
- Si está en un hospital psiquiátrico (en lugar de un hospital general), la Parte A solo paga hasta 190 días de servicios de hospitalización psiquiátrica durante su vida.
Atención médica domiciliaria:
La atención médica domiciliaria abarca una amplia gama de servicios de salud que puede recibir en su hogar ante una enfermedad o lesión. Generalmente, es más económica, más conveniente y tan efectiva como la atención que recibe en un hospital o en un centro de enfermería especializada.
La Parte A de Medicare (seguro hospitalario) y/o la Parte B de Medicare (seguro médico) cubren servicios de salud a domicilio elegibles siempre que necesite servicios especializados a tiempo parcial o intermitente y esté "confinado en su hogar", lo que significa:
- Tiene problemas para salir de su casa sin ayuda (como usar un bastón, silla de ruedas, andador o muletas; transporte especial; o ayuda de otra persona) debido a una enfermedad o lesión.
- No se recomienda salir de casa debido a su condición.
- Normalmente no puedes salir de casa porque supone un gran esfuerzo.
Los servicios de salud a domicilio cubiertos incluyen:
- Atención de enfermería especializada intermitente o a tiempo parcial médicamente necesaria, como:
- Cuidado de heridas por úlceras por presión o heridas quirúrgicas
- Educación de pacientes y cuidadores
- Terapia intravenosa o nutricional
- Inyecciones
- Seguimiento de enfermedades graves y estados de salud inestables
- Servicios de fisioterapia, terapia ocupacional y patología del habla y el lenguaje (si cumple con ciertas condiciones)
- Servicios sociales médicos
- Atención de asistencia sanitaria domiciliaria a tiempo parcial o intermitente (solo si también recibe atención de enfermería especializada, fisioterapia, servicios de patología del habla y el lenguaje o terapia ocupacional al mismo tiempo), como:
- Ayuda para caminar
- Bañarse o arreglarse
- Cambio de sábanas
- Alimentación
- Medicamentos inyectables contra la osteoporosis para mujeres que cumplen ciertos criterios
- Equipo médico duradero
- Suministros médicos para uso en el hogar
Un médico o enfermero especializado debe evaluarlo personalmente antes de certificar que necesita servicios de atención médica domiciliaria. Un médico o enfermero especializado debe ordenar su atención, y una agencia de atención médica domiciliaria certificada por Medicare debe proporcionársela.
Si su proveedor decide que necesita atención médica domiciliaria, debe proporcionarle una lista de las agencias que prestan servicios en su zona. Debe informarle si su organización tiene algún interés financiero en alguna de las agencias mencionadas.
En la mayoría de los casos, "tiempo parcial o intermitente" significa que puede recibir atención de enfermería especializada y servicios de asistencia domiciliaria hasta 8 horas diarias (combinadas), por un máximo de 28 horas semanales. Es posible que pueda recibir atención más frecuente durante un periodo corto (menos de 8 horas diarias y un máximo de 35 horas semanales) si su proveedor lo considera necesario.
Residencia de ancianos o atención a largo plazo:
Las residencias de ancianos son centros residenciales que ofrecen atención a largo plazo, médica y personal a tiempo completo. La mayor parte de la atención en estas residencias es de custodia, lo que incluye asistencia con las actividades diarias, como bañarse, vestirse y comer. Medicare Original no cubre la atención de custodia si es el único tipo de atención que necesita. Sin embargo, Medicare Original puede cubrir la atención de enfermería especializada, ya sea en una residencia de ancianos o a través de servicios de salud a domicilio, si se necesita a corto plazo debido a una enfermedad o lesión y se cumplen los requisitos específicos de elegibilidad.
Cuidados paliativos -
Los cuidados paliativos son cuidados al final de la vida para personas con enfermedades incurables. Solo su médico de cuidados paliativos y su médico de cabecera pueden certificar que usted padece una enfermedad terminal y tiene una esperanza de vida de 6 meses o menos. Después de 6 meses, puede continuar recibiendo cuidados paliativos siempre que el director médico o el médico de cuidados paliativos recertifiquen (tras una reunión presencial con el médico o la enfermera especializada en cuidados paliativos) que usted aún padece una enfermedad terminal.
Usted califica para recibir cuidados paliativos si tiene Medicare Parte A (seguro hospitalario) y cumple con todas estas condiciones:
- Su médico de cuidados paliativos y su médico habitual certifican que usted padece una enfermedad terminal con una expectativa de vida de 6 meses o menos.
- Acepta cuidados paliativos en lugar de cuidados para curar su enfermedad.
- Usted firma una declaración eligiendo cuidados paliativos en lugar de otros tratamientos cubiertos por Medicare para su enfermedad terminal y afecciones relacionadas.
Si cumple los requisitos, puede recibir cuidados paliativos durante dos períodos de beneficio de 90 días, seguidos de un número ilimitado de períodos de beneficio de 60 días. Tiene derecho a cambiar de proveedor de cuidados paliativos una vez durante cada período de beneficio.
Generalmente, puede recibir cuidados paliativos aprobados por Medicare en su hogar o en otro centro donde viva, como una residencia de ancianos. También puede recibirlos en un centro de cuidados paliativos para pacientes hospitalizados. Si su equipo de cuidados paliativos determina que necesita atención hospitalaria, debe encargarse de organizar su estancia. De lo contrario, usted podría tener que asumir el costo total de la atención hospitalaria.
Parte A Costos de cuidados paliativos
- No paga nada por los cuidados paliativos si recibe su atención de un proveedor de cuidados paliativos aprobado por Medicare.
- Usted paga un copago de hasta $5 por cada receta de medicamentos ambulatorios para el control del dolor y los síntomas. En el caso poco frecuente de que el beneficio de cuidados paliativos no cubra su medicamento, su proveedor de cuidados paliativos debe comunicarse con su plan para averiguar si la Parte D lo cubre. El proveedor de cuidados paliativos le informará si algún medicamento o servicio no está cubierto y si deberá pagarlo.
- Puede pagar el 5% del monto aprobado por Medicare para cuidados de relevo hospitalarios (cuidados a corto plazo para que los cuidadores descansen). Su copago no puede exceder el deducible anual de hospitalización.
Medicare Original seguirá pagando los beneficios cubiertos por cualquier problema de salud que no forme parte de su enfermedad terminal y afecciones relacionadas, pero deberá pagar los deducibles y coaseguros correspondientes. Una vez que elija los cuidados paliativos, su beneficio generalmente cubrirá todo lo que necesite.
Es posible que tenga que pagar alojamiento y comida si vive en un centro (como un hogar de ancianos) y decide recibir cuidados paliativos.
Si su equipo de cuidados paliativos determina que necesita atención hospitalaria, debe encargarse de organizar su estancia. De lo contrario, usted podría ser responsable del costo total de su atención hospitalaria.
La Parte B (Médica) Cubre:
La Parte B de Medicare cubre una amplia gama de servicios ambulatorios que son cruciales para el bienestar de las personas mayores, incluidos:
La Parte B de Medicare (seguro médico) ayuda a cubrir dos tipos de servicios:
- Servicios médicamente necesarios: Servicios o suministros que cumplen con los estándares aceptados de la práctica médica para diagnosticar o tratar su condición médica.
- Servicios preventivos: atención médica para prevenir enfermedades (como la gripe) o detectarlas en una etapa temprana, cuando es probable que el tratamiento funcione mejor.
No paga nada por la mayoría de los servicios preventivos si recibe los servicios de un proveedor de atención médica que acepta la asignación.
Servicios de médicos y otros proveedores de atención médica
Atención ambulatoria
Observación hospitalaria
Radiología
ECG
Resonancia magnética
Tomografía computarizada
Ambulancia
Visitas anuales de bienestar
Servicios preventivos
Fisioterapia
Terapia ocupacional
Exámenes de salud:
Servicios preventivos
Atención médica domiciliaria
Equipo médico duradero
Bomba para la diabetes
Monitor continuo de glucosa
Oxígeno
Presión positiva continua en las vías respiratorias C-PAP
Detección de depresión
Asesoramiento y psicoterapia en salud mental
Asesoramiento sobre obesidad
Asesoramiento para dejar de fumar
Recetas de la Parte B de Medicare (seguro médico):
Cubre un número limitado de medicamentos recetados para pacientes ambulatorios bajo ciertas condiciones. Por lo general, la Parte B cubre medicamentos que normalmente no se recetaría usted mismo, como los que recibe en el consultorio médico o en un hospital ambulatorio.
A continuación se muestran algunos ejemplos de medicamentos cubiertos por la Parte B:
- Anticuerpos monoclonales para el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer temprana
- Medicamentos utilizados con algunos tipos de equipo médico duradero (DME): si el medicamento utilizado es médicamente necesario, Medicare cubre los medicamentos infundidos a través de DME (como una bomba de infusión o un nebulizador).
- Algunas pruebas y tratamientos para la alergia a antígenos: Medicare cubre las pruebas de antígenos para detectar alergias y su tratamiento si las prepara un médico u otro proveedor de atención médica y las realiza una persona adecuadamente instruida (que podría ser usted, el paciente) bajo la supervisión adecuada.
- Medicamentos para la prevención del VIH.
- Medicamentos inyectables contra la osteoporosis.
- Agentes estimulantes de la eritropoyesis: Medicare cubre la eritropoyetina mediante inyección si usted tiene enfermedad renal en etapa terminal (ESRD) o necesita este medicamento para tratar la anemia relacionada con ciertas otras afecciones.
- Factores de coagulación sanguínea: si tiene hemofilia (un trastorno hemorrágico genético que impide que su sangre se coagule correctamente), Medicare cubre los factores de coagulación inyectables que usted se administra o recibe en el consultorio de un médico.
- Medicamentos inyectables e infundidos: Medicare cubre la mayoría de los medicamentos inyectables e infundidos cuando los administra un proveedor médico autorizado.
- Medicamentos orales para la enfermedad renal terminal (ESRD): Medicare cubre todos los medicamentos orales para la ESRD.
- Nutrición enteral y parenteral (alimentación intravenosa y por sonda): Medicare cubre ciertos nutrientes si usted no puede absorberlos a través del tracto intestinal o ingerir alimentos por la boca.
- Inmunoglobulina intravenosa (IVIG): Medicare cubre la IVIG que recibe en su hogar si se cumplen ambas condiciones:
- Le han diagnosticado enfermedad de inmunodeficiencia primaria.
- Su proveedor de atención médica decide que es médicamente apropiado para usted.
- La Parte B también paga otros artículos y servicios relacionados con la recepción de IgIV en su hogar.
- Vacunas: Medicare cubre las vacunas contra la gripe, el neumococo y la COVID-19. También cubre las vacunas contra la hepatitis B para ciertas personas y otras vacunas cuando están directamente relacionadas con el tratamiento de una lesión o enfermedad.
- Trasplante/medicamentos inmunosupresores. Medicare cubre la terapia farmacológica para trasplantes (incluidos ciertos medicamentos inmunosupresores compuestos) si Medicare ayudó a pagar el trasplante de órgano. Debe tener la Parte A al momento del trasplante cubierto y la Parte B al momento de recibir los medicamentos inmunosupresores.
- Si solo tiene Medicare debido a una enfermedad renal terminal (ESRD), su cobertura de Medicare (incluida la cobertura de medicamentos inmunosupresores) finaliza 36 meses después de un trasplante de riñón exitoso. Medicare ofrece un beneficio para ayudarle a pagar sus medicamentos inmunosupresores después de 36 meses si no cuenta con otros tipos de cobertura médica, como la de grupo, TRICARE o Medicaid, que cubran dichos medicamentos. Este beneficio solo cubre sus medicamentos inmunosupresores y no cubre otros artículos ni servicios. No sustituye una cobertura médica completa.
- Medicamentos orales contra el cáncer: Medicare cubre algunos medicamentos oncológicos que se toman por vía oral si el mismo medicamento está disponible en forma inyectable o es un profármaco del medicamento inyectable. Un profármaco es una forma oral de un medicamento que, al ingerirse, se descompone en el mismo principio activo presente en el medicamento inyectable.
- Medicamentos orales contra las náuseas: Medicare cubre los medicamentos orales contra las náuseas que usted recibe como parte de un régimen de quimioterapia contra el cáncer si los toma antes, durante o dentro de las 48 horas posteriores a la quimioterapia, o si los recibe como reemplazo terapéutico completo de un medicamento intravenoso contra las náuseas.
- Medicamentos autoadministrados en entornos ambulatorios de hospitales: en circunstancias muy limitadas, Medicare puede pagar algunos medicamentos autoadministrados si los necesita para los servicios ambulatorios del hospital que está recibiendo.
La Parte D cubre:
Los planes de medicamentos de Medicare (Parte D) cubren muchos medicamentos que la Parte B no cubre. Si tiene Medicare Original, puede inscribirse en un plan de medicamentos de Medicare para obtener cobertura. Si se inscribe en un plan de medicamentos, consulte la lista de medicamentos de su plan (también llamada formulario) para saber qué medicamentos cubre para pacientes ambulatorios.
La Parte D generalmente cubre todas las vacunas para adultos recomendadas por el Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (ACIP), incluyendo las vacunas contra el virus respiratorio sincitial (VRS), la culebrilla, la tos ferina, el sarampión y otras. Su plan de medicamentos no le cobrará copago ni deducible por las vacunas recomendadas por el ACIP. Consulte con su proveedor sobre cuáles son las adecuadas para usted.
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