オリジナルメディケアパートAとパートB
オリジナル・メディケアは、65歳以上の方を対象とした、政府が運営する伝統的な医療保険制度です。65歳未満で一定の障害を持つ方も対象となります。メディケアは主に2つの部分から構成されており、パートAは入院治療を、パートBは医師の診察と外来診療をカバーします。
オリジナルメディケアは強力な基盤となりますが、その仕組みと、どのような追加補償が必要かを理解することが重要です。パートAとパートBでは入院費や医療費の80%しかカバーされないため、残りの20%を補助するメディギャップ／サプリメントプランと呼ばれる追加プランへの加入、またはパートAとパートBを含むメディケアアドバンテージプランへの加入をご検討ください。このプランでは、20%のメディギャッププランの加入は不要です。どこから始めたらよいかお困りですか？そこで、私たちのサービスが役立ちます。
65歳未満の方の資格
- 社会保障障害保険 (SSDI) を少なくとも 24 か月間受給しています。
- 鉄道退職年金委員会 (RRB) から障害年金を受給しており、特定の基準を満たしています。
- ルー・ゲーリック病（ALS）のため、SSDI を受給しています。
- あなたは政府機関で働き、メディケア税を支払い、24 か月以上 SSDI を受給していました。
- あなたは、社会保障またはメディケアが適用される政府雇用に加入し、SSDI 基準を満たしている労働者の 50 歳以上の子供または生存配偶者（離婚した配偶者を含む）です。
- 末期腎疾患（ESRD）があり、透析が必要か腎臓移植を受けたことがあり、次のいずれかに該当する場合：
- 社会保障制度または鉄道退職年金制度の下で十分な期間働いた。
- メディケアが適用される政府の仕事に就いた。
- 資格要件を満たす労働者の生存または死亡している子供または配偶者（離婚者を含む）である。
65歳以上の方の資格
65 歳以上で、米国市民または米国に 5 年以上継続して居住している合法的な永住者の場合、次のいずれかの状況に該当するとメディケアの適用を受ける資格がある可能性があります。
- あなたは現在、社会保障局または鉄道退職年金委員会 (RRB) から退職給付金を受給しているか、または職歴に基づいてそれらの給付金の受給を開始する資格があります。
- あなたの配偶者は、現在生存しているか、死亡しているか、または離婚に終わった以前の結婚からのものであるかに関係なく、自身の労働記録に基づいて社会保障または鉄道退職年金局の給付を受けているか、受け取る資格があります。
- あなたまたはあなたの配偶者は、社会保障給付金を受け取っていなくても、必要な期間、給与税を通じてメディケア制度に納税する政府機関で勤務したことがあります。
- あなたは、社会保障制度の適用を受けていたとみなされた、亡くなったお子様の扶養親族です。これは、お子様が亡くなる前に社会保障給付の受給資格を得るのに十分な期間働いていたことを意味します。
メディケア加入日
メディケアの加入資格がある場合、ペナルティや遅延を避けるために、いつ加入できるかを知っておくことが重要です。主な加入期間は以下の通りです。
- 初期登録期間 (IEP): 65 歳になる月の 3 か月前から始まる 7 か月間の期間。パート A、B、C、または D にサインアップします。
- 初回加入選択期間（ICEP）：メディケア・アドバンテージ（パートC）プランに加入できる最初の機会です。通常はIEPと同時期に行われますが、パートBへの加入を遅らせた場合は、パートBの加入開始前月に終了します。
- 一般登録期間（GEP）：IEPを未取得の場合、毎年1月1日から3月31日まで有効です。適用開始は7月1日からで、遅延した場合はペナルティが適用される場合があります。
- 特別加入期間（SEP）：保険の加入資格を失った場合、転居した場合、またはその他のライフイベントにより加入資格を失った場合にご利用いただけます。期間は状況によって異なります。
- 年間登録期間 (AEP): 10 月 15 日から 12 月 7 日まで、メディケア アドバンテージとオリジナル メディケアを切り替えたり、薬剤プランを変更したりできます。
- メディケア アドバンテージ オープン エンロールメント (MA-OEP): 1 月 1 日から 3 月 31 日まで、メディケア アドバンテージ プランに加入している人は、プランを切り替えたり、解約したりできます。
- メディギャップ オープン登録期間: 65 歳になりパート B に加入した時点から始まる 6 か月間の期間。メディギャップ ポリシーは、医療審査なしで購入できます。
パートA（病院）の対象：
パート A では以下をカバーします:
入院 - パートAは、入院費用（部屋代、食事代、一般的な看護、薬剤費、その他の病院サービスおよび備品を含む）をカバーします。また、パートAは、熟練看護施設でのケア、ホスピスケア、および一部の在宅ケアもカバーします。
パート A では通常、次の両方の条件を満たす場合、入院治療がカバーされます。
- 病気や怪我の治療には入院治療が必要であると医師から正式な指示が出され、入院患者として病院に入院します。
- 当病院はメディケアを受け入れます。
高度看護施設ケア - メディケア・パートAは、特定の条件を満たす場合、病気や怪我による入院後、通常、高度看護施設でのケアに対して短期または期間限定の補償を提供します。高度看護施設（多くの場合、ナーシングホーム内）でのリハビリテーションと治療が補償されます。ただし、メディケア・パートAは、ナーシングホームでの長期または要介護ケアはカバーしていません。メディケア認定の高度看護ケアを受けている場合、パートAでは通常、入院に関連する処方薬の費用も補償されます。
入院精神保健サービス:
メディケア・パートA（病院保険）は、入院時に受けられるメンタルヘルスケアサービスをカバーします。メンタルヘルスケアサービスは、うつ病や不安症などの精神疾患を持つ人の診断と治療に役立ちます。
- これらの入院サービスは、総合病院または精神病院（精神疾患を持つ人だけを治療する施設）で受けることができます。
- 精神病院（総合病院ではなく）に入院している場合、パート A では生涯を通じて最大 190 日間の精神病院の入院サービスのみが支払われます。
在宅医療：
在宅医療とは、病気や怪我の際に自宅で受けられる幅広い医療サービスです。在宅医療は通常、病院や介護施設で受けるケアよりも費用が安く、利便性が高く、同等の効果があります。
メディケアパートA（病院保険）および/またはメディケアパートB（医療保険）は、パートタイムまたは断続的な熟練サービスを必要とし、「自宅待機」である限り、対象となる在宅医療サービスをカバーします。これは次のことを意味します。
- 病気や怪我のため、誰かの助け（杖、車椅子、歩行器、松葉杖、特別な交通手段、または他の人の助けなど）なしでは家を出るのが困難です。
- あなたの状態を考えると、家を出ることはお勧めできません。
- 通常、家を出るのは大変な労力がかかるため、不可能です。
対象となる在宅医療サービスには以下が含まれます。
- 医学的に必要なパートタイムまたは断続的な熟練看護ケア:
- 褥瘡や手術創の創傷ケア
- 患者と介護者への教育
- 静脈内療法または栄養療法
- 注射
- 重篤な病気や不安定な健康状態の監視
- 理学療法、作業療法、言語聴覚療法サービス（一定の条件を満たしている場合）
- 医療ソーシャルサービス
- パートタイムまたは断続的な在宅ヘルスケア介助ケア（熟練看護ケア、理学療法、言語聴覚療法サービス、または作業療法も同時に受けている場合のみ）：
- 歩行の補助
- 入浴または身だしなみ
- ベッドリネンの交換
- 給餌
- 特定の基準を満たす女性のための注射用骨粗鬆症治療薬
- 耐久性のある医療機器
- 家庭で使用する医療用品
在宅医療サービスが必要であると認定する前に、医師または看護師が対面で診察を行う必要があります。医師または看護師がケアを指示し、メディケア認定の在宅医療機関がケアを提供する必要があります。
医療機関が在宅医療が必要だと判断した場合、あなたの地域を担当する医療機関のリストを提供する必要があります。医療機関は、リストに記載されている医療機関と自身の組織が金銭的な利害関係を持っている場合は、必ずその旨をあなたに伝える必要があります。
ほとんどの場合、「パートタイムまたは断続的」とは、熟練した看護ケアとホームヘルパーのサービスを1日最大8時間（合計）、週最大28時間まで受けられることを意味します。サービス提供者が必要と判断した場合、短期間（1日8時間未満、週35時間以内）に限り、より頻繁なケアを受けられる場合もあります。
老人ホームまたは長期ケア：
ナーシングホームは、長期ケア、フルタイムの医療ケア、パーソナルケアを提供する居住施設です。ナーシングホームでのケアの大部分は、入浴、着替え、食事といった日常生活の介助を含む介護ケアです。必要なケアが介護ケアのみの場合、オリジナルメディケアでは介護ケアはカバーされません。ただし、病気や怪我により短期的に介護ケアが必要となり、特定の資格要件を満たしている場合は、ナーシングホームまたは在宅ケアサービスを通じて提供される熟練看護ケアがオリジナルメディケアでカバーされる場合があります。
ホスピスケア -
ホスピスケアとは、治癒不可能な病気を抱える方々のための終末期ケアです。ホスピス医師とかかりつけ医のみが、あなたが末期であり、余命が6ヶ月以内であることを証明できます。6ヶ月経過後も、ホスピス医療責任者またはホスピス医師が（ホスピス医師またはホスピス看護師と面談の上）あなたが依然として末期であると再証明する限り、ホスピスケアを継続して受けることができます。
メディケア パート A (病院保険) に加入しており、以下の条件をすべて満たしている場合は、ホスピスケアを受ける資格があります。
- ホスピス医師とかかりつけ医が、あなたの余命が 6 か月以下の末期患者であることを証明します。
- 病気を治すためのケアではなく、快適なケア（緩和ケア）を受け入れます。
- 末期疾患および関連症状に対して、メディケアがカバーする他の治療ではなくホスピスケアを選択する旨の声明に署名します。
資格を満たしている場合、90日間の給付期間を2回、その後60日間の給付期間を無制限に受けられるホスピスケアを受けることができます。給付期間中、ホスピスケア提供者を1回変更する権利があります。
通常、メディケア認定のホスピスケアは、ご自宅または居住施設（ナーシングホームなど）で受けることができます。また、入院型のホスピス施設でホスピスケアを受けることもできます。ホスピスケアチームが入院治療が必要と判断した場合、入院の手配はホスピスチームが行います。手配が完了しない場合は、入院費用の全額を自己負担となる場合があります。
パートA ホスピス費用
- メディケア認定のホスピス提供者からホスピスケアを受ける場合、ホスピスケアの費用は一切かかりません。
- 痛みや症状の管理のための外来薬剤については、処方箋1枚につき最大5ドルの自己負担金がかかります。万が一、ホスピス給付金で薬剤がカバーされない場合は、ホスピス提供者がご加入の保険プランに連絡し、パートDでカバーされるかどうかを確認してください。ホスピス提供者から、カバーされない薬剤やサービスがある場合、また、それらの費用を負担する必要があるかどうかについて、ご連絡いたします。
- 入院レスパイトケア（介護者の休息を支援するための短期ケア）については、メディケア承認額の5%を自己負担できます。自己負担額は、年間の入院自己負担額を超えることはできません。
メディケアは、末期疾患や関連疾患に含まれない健康問題に対しても、対象となる給付金を支払いますが、適用される自己負担額と自己負担額はご負担いただきます。ホスピスケアを選択した場合、ホスピス給付金で必要な費用はすべてカバーされるのが一般的です。
施設（老人ホームなど）に住んでいて、ホスピスケアを受けることを選択した場合は、宿泊費と食費を支払う必要がある場合があります。
ホスピスケアチームが入院治療が必要と判断した場合、入院の手配をしなければなりません。手配されない場合は、入院費用の全額を負担していただく場合があります。
パートB（医療）の対象範囲：
メディケアパートBは、高齢者の健康にとって重要な、次のような幅広い外来サービスをカバーしています。
メディケアパートB（医療保険）は、次の2種類のサービスをカバーします。
- 医療上必要なサービス: 病状の診断または治療のために、医療行為の認められた基準を満たすサービスまたは供給品。
- 予防サービス: 病気（インフルエンザなど）を予防したり、治療が最も効果的である可能性が高い早い段階で病気を検出したりするための医療。
委託を受け入れている医療提供者から予防サービスを受ける場合、ほとんどの予防サービスに対して料金はかかりません。
医師やその他の医療提供者によるサービス
外来診療
病院観察
放射線科
心電図
MRI スキャン
CTスキャン
救急車
年次健康診断
予防サービス
理学療法
作業療法
健康診断:
予防サービス
在宅医療
耐久性のある医療機器
糖尿病ポンプ
持続血糖モニター
酸素
C-PAP（持続的気道陽圧法）
うつ病スクリーニング
メンタルヘルスカウンセリングと心理療法
肥満カウンセリング
禁煙カウンセリング
メディケアパートB（医療保険）処方箋：
特定の条件下で、限られた数の外来処方薬が対象となります。通常、パートBは、診療所や病院の外来診療で処方される薬など、通常は自分で服用しない薬も対象となります。
パート B の対象となる医薬品の例をいくつか示します。
- 早期アルツハイマー病治療のためのモノクローナル抗体
- 一部の耐久医療機器 (DME) で使用される薬剤: 使用される薬剤が医学的に必要な場合、メディケアは DME (輸液ポンプやネブライザーなど) を通じて注入される薬剤をカバーします。
- 一部の抗原アレルギー検査および治療: 医師またはその他の医療提供者が抗原検査を準備し、適切な監督下で適切な指導を受けた人 (患者であるあなた自身) が検査を実施する場合、アレルギーの有無を確認するための抗原検査とその治療はメディケアの対象となります。
- HIV予防薬。
- 注射可能な骨粗鬆症治療薬。
- 赤血球生成刺激剤: 末期腎疾患 (ESRD) の場合、または他の特定の病状に関連する貧血の治療にこの薬剤が必要な場合、メディケアは注射によるエリスロポエチンをカバーします。
- 血液凝固因子: 血友病（血液が適切に凝固しない遺伝性の出血性疾患）の場合、自分で注射するか医師の診察で入手する凝固因子注射はメディケアの対象となります。
- 注射薬および点滴薬: 認可を受けた医療提供者が注射薬および点滴薬を投与する場合、メディケアはほとんどの注射薬および点滴薬をカバーします。
- 経口末期腎疾患 (ESRD) 薬: メディケアはすべての経口 ESRD 薬をカバーします。
- 経腸栄養と非経口栄養（静脈栄養とチューブ栄養）：腸管から栄養を吸収できない場合や口から食物を摂取できない場合、メディケアが特定の栄養素をカバーします。
- 静脈内免疫グロブリン（IVIG）：以下の両方の条件に該当する場合、自宅で受ける IVIG がメディケアの対象となります。
- 原発性免疫不全症と診断されました。
- 医療提供者が、それがあなたにとって医学的に適切であると判断します。
- パート B では、自宅で IVIG を受けることに関連するその他のアイテムやサービスに対しても支払います。
- 予防接種（ワクチン接種）：メディケアは、インフルエンザ予防接種、肺炎球菌予防接種、COVID-19ワクチンをカバーします。また、特定の人に対するB型肝炎予防接種や、怪我や病気の治療に直接関連するその他のワクチン接種もメディケアの対象となります。
- 移植／免疫抑制薬。メディケアが臓器移植費用を負担した場合、移植薬物療法（特定の複合免疫抑制薬を含む）はメディケアの適用対象となります。対象となる移植手術を受ける時点でパートAに加入している必要があり、免疫抑制薬を投与される時点でパートBに加入している必要があります。
- 末期腎不全（ESRD）のためメディケアのみに加入している場合、メディケアの補償（免疫抑制薬の補償を含む）は腎移植成功後36ヶ月で終了します。メディケアは、免疫抑制薬を補償する特定の種類の健康保険（団体保険、TRICARE、またはメディケイド）に加入していない場合、36ヶ月を超えて免疫抑制薬の費用を負担するための給付金を提供しています。この給付金は免疫抑制薬のみを補償し、その他の物品やサービスは補償されません。完全な医療保険の代替となるものではありません。
- 経口抗がん剤：経口で服用する抗がん剤の一部は、同じ薬剤が注射剤の形で入手可能な場合、または注射剤のプロドラッグである場合にメディケアの対象となります。プロドラッグとは、経口投与される薬剤で、摂取すると注射剤と同じ有効成分に分解されます。
- 経口制吐薬: がん化学療法の一環として投与される経口制吐薬は、化学療法の前、最中、または化学療法の 48 時間以内に服用する場合、または静脈内制吐薬の完全な治療代替として投与される場合、メディケアの対象となります。
- 病院の外来診療所で自己投与する薬: 非常に限定された状況では、受けている病院の外来診療サービスに必要な場合、メディケアが自己投与する薬の費用を支払うことがあります。
パートDの内容:
メディケアの薬剤プラン（パートD）は、パートBではカバーされない多くの薬剤をカバーしています。オリジナルメディケアに加入している場合は、メディケアの薬剤プランに加入することで、メディケアの薬剤保険を受けることができます。薬剤プランに加入する場合は、プランの薬剤リスト（フォーミュラリーとも呼ばれます）を確認し、どの外来薬剤がカバーされているかを確認してください。
パートDは、RSウイルス（RSV）、帯状疱疹、百日咳、麻疹などのワクチンを含む、予防接種実施諮問委員会（ACIP）が推奨するすべての成人用ワクチンをカバーしています。ご加入の薬剤プランでは、ACIPが推奨するワクチンに対して自己負担金や自己負担額はかかりません。ご自身に適したワクチンについては、担当の医療機関にご相談ください。
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