Glosario de términos
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Periodos de inscripción
AEP – Período de inscripción anual
Del 15 de octubre al 7 de diciembre de cada año; momento para unirse, cambiar o abandonar los planes Medicare Advantage o Parte D.
Inscripción abierta MA-OEP Medigap
Un período de 6 meses que comienza cuando cumple 65 años y se inscribe en la Parte B. Puede comprar una póliza Medigap sin evaluación médica.
OEP – MAOEP – Período de Inscripción Abierta
1 de enero – 31 de marzo; permite que aquellos en un plan Medicare Advantage cambien de plan MA o regresen a Medicare Original.
GEP - Período de Inscripción General
Del 1 de enero al 31 de marzo de cada año. Para quienes no se inscribieron en la Parte A o la Parte B de Medicare al ser elegibles por primera vez. La cobertura comienza el 1 de julio y pueden aplicarse multas.
SEP – Período Especial de Inscripción
Permite cambios en los planes de Medicare fuera de los períodos estándar debido a eventos de la vida como mudanza, pérdida de cobertura u obtención de elegibilidad para Medicaid.
SNP – Crónico, institucional, doblemente elegible
Un tipo de plan Medicare Advantage para personas con enfermedades crónicas, necesidades de atención institucional o doble elegibilidad.
ICEP - Período de Elección de Cobertura Inicial
Su primera oportunidad para inscribirse en un plan Medicare Advantage (Parte C). Generalmente coincide con su IEP, pero finaliza el mes anterior al inicio de su cobertura de la Parte B si se retrasa en la inscripción.
Sanciones y ajustes de primas
Multa por inscripción tardía
Tarifas por inscripción tardía en la Parte A (si no es gratuita), Parte B o Parte D, a menos que tuviera una cobertura acreditable.
IRMAA – Monto de ajuste mensual relacionado con los ingresos
Una prima más alta para la Parte B y la Parte D según el ingreso.
Cobertura acreditable
Una cobertura acreditable significa que su seguro actual es tan bueno como Medicare.
Parte B: La cobertura del empleador (de empleo activo) es válida si el empleador tiene más de 20 empleados. Permite retrasar la Parte B sin penalización.
Parte D: La cobertura de medicamentos (por ejemplo, del empleador, del Departamento de Asuntos de Veteranos o del sindicato) es válida si se espera que cubra tanto como el plan de medicamentos estándar de Medicare. Sin ella, podría aplicarse una multa por demora si pasa 63 días o más sin cobertura.
Partes y tipos de planes de Medicare
Medicare original
Se compone de la Parte A (hospital) y la Parte B (médica).
Parte A
Cubre atención hospitalaria para pacientes internados, enfermería especializada, cuidados paliativos y algunos cuidados de salud a domicilio.
Parte B
Cubre atención ambulatoria, visitas médicas, servicios preventivos y suministros médicos.
Parte C (Medicare Advantage)
Ofrecido por empresas privadas; incluye las Partes A y B, a menudo la Parte D y extras como cobertura dental y de la vista.
Parte D
Cobertura de medicamentos recetados independiente o parte de un plan Medicare Advantage.
Planes Advantage
Otro nombre para la Parte C; incluye cobertura médica y, a menudo, de medicamentos.
Planes Medigap/Suplementarios
Seguro privado que ayuda a pagar los costos no cubiertos por Medicare Original (por ejemplo, coseguro, deducibles).
Costos y términos de cobertura
De primera calidad
El monto mensual pagado por la cobertura de Medicare.
Copago
Una cantidad fija que se paga por un servicio (por ejemplo, $20 por visita al médico).
Deducible
La cantidad que debe pagar antes de que comience la cobertura.
Coaseguro
Un porcentaje de los costos que usted paga después de alcanzar el deducible.
Costo compartido
Término general para la parte de los costos que corresponde al asegurado (copagos, coaseguros, deducibles).
Máximo desembolso personal
Lo máximo que pagará en un año por servicios cubiertos en Medicare Advantage.
Monto médicamente aprobado
La cantidad que Medicare acepta pagar por un servicio cubierto.
Médicamente necesario
Servicios o suministros necesarios para diagnosticar o tratar una afección según los estándares aceptados.
Estructuras del plan y acceso a la atención
Médico de Atención Primaria
El médico principal para atención regular y derivaciones.
HMO – Organización para el Mantenimiento de la Salud
Requiere el uso de proveedores de la red y referencias de especialistas.
PPO – Organización de proveedores preferidos
Ofrece mayor flexibilidad al proveedor, incluida atención fuera de la red (a menudo a un costo más alto).
Red
Grupo de médicos, hospitales y proveedores contratados con un plan de Medicare.
Farmacia preferida
Farmacias con menor costo compartido en su plan Parte D o Advantage.
Asistencia estatal y para personas de bajos ingresos
Seguro de enfermedad
Programa federal/estatal conjunto que ofrece cobertura de salud a personas de bajos ingresos, incluidos algunos beneficiarios de Medicare (doble elegibilidad).
Programas Estatales de Asistencia Farmacéutica (SPAP)
Programas estatales que ayudan a pagar los costos del plan de medicamentos de Medicare.
Programas Estatales de Asistencia para el Seguro de Salud (SHIP)
Asesoramiento y asistencia gratuita con opciones y problemas de Medicare.
Estructura del plan de medicamentos recetados
Etapa deducible
Usted paga el 100% hasta alcanzar su deducible.
Etapa de cobertura inicial:
Su plan paga una parte de los costos de los medicamentos y usted paga el resto (copago o coseguro).
Brecha de cobertura (“Donut Hole”)
Después de alcanzar un límite establecido, usted paga una parte más alta por los medicamentos (cerrándose gradualmente).
Etapa catastrófica
Usted paga cantidades reducidas una vez que los costos totales de bolsillo alcanzan un límite establecido.
Formularios
La lista de medicamentos recetados cubiertos por un plan.
Nivelación
Clasificación de medicamentos (generalmente del 1 al 5); los niveles inferiores cuestan menos.
Farmacia preferida
Ofrece el copago o coseguro más bajo para medicamentos cubiertos.
Límites de cantidad
Restricciones sobre la cantidad de un medicamento que puede recibir.
Terapia escalonada
Debe probar medicamentos menos costosos antes de buscar alternativas más costosas.
Plan de pago de recetas
Opción de distribuir los costos de los medicamentos de Medicare a lo largo del tiempo.
“Ayuda Adicional” de Medicare / LIS
Un programa que ayuda a los beneficiarios de bajos ingresos con los costos de la Parte D.
Tipos de atención e instalaciones
Enfermería especializada
Rehabilitación a corto plazo o atención médica proporcionada por profesionales capacitados después de la hospitalización.
Centro de rehabilitación para pacientes hospitalizados
Proporciona rehabilitación intensiva para lesiones o enfermedades graves.
Cuidados a largo plazo
Atención no médica para enfermedades crónicas; generalmente no cubierta por Medicare.
Hospicio
Atención centrada en la comodidad de quienes padecen una enfermedad terminal, cubierta por la Parte A.
Centro de Cirugía Ambulatoria
Instalaciones ambulatorias para cirugías en el mismo día.
Supervisión de los CMS y Medicare
CMS – Centros de Servicios de Medicare y Medicaid
Agencia federal que administra Medicare y Medicaid.
Calificaciones de estrellas
Calificaciones de calidad (1 a 5 estrellas) para los planes Medicare Advantage y Parte D según el desempeño.
Vía de Servício
Área geográfica donde un plan está disponible y brinda cobertura.
Avisos anuales y documentación
ANOC – Aviso anual de cambios
Enviado por los planes de Medicare cada otoño para explicar los cambios para el año siguiente.
Asignación
Cuando los médicos aceptan el monto aprobado por Medicare como pago total.
Período de beneficio
Comienza cuando se ingresa al hospital o a un centro de enfermería especializada y finaliza después de 60 días sin atención.
Días de reserva de por vida
60 días de hospital adicionales disponibles después de utilizar los beneficios regulares de la Parte A.
Servicios preventivos
Exámenes, vacunas y chequeos cubiertos por Medicare para prevenir enfermedades.
Condiciones especiales y elegibilidad
Beneficiario
Una persona inscrita en Medicare.
ELA – Esclerosis Lateral Amiotrófica
Califica para la inscripción automática a Medicare tras el diagnóstico.
ESRD – Enfermedad Renal Terminal
Insuficiencia renal que requiere diálisis o trasplante; califica para Medicare.
Apelaciones y protecciones
Decisión de cobertura anticipada
Solicite confirmación si un servicio/artículo estará cubierto antes de recibirlo.
Apelar
Solicitud para revisar y cambiar una cobertura o decisión de pago denegada.
Para obtener más información, comuníquese con los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid.
Queja
Queja sobre los servicios de un plan, no relacionada con una negación.
Derechos de emisión garantizados
Derecho a comprar Medigap sin evaluación médica en situaciones específicas.
Política de energía renovable garantizada
La aseguradora no puede cancelar su póliza si usted paga las primas.
Suscripción médica
Revisión del estado de salud y condiciones preexistentes antes de emitir una póliza Medigap (no permitido en algunas situaciones).
Poder notarial duradero
Documento legal que designa a alguien para tomar decisiones financieras y de salud si usted no puede hacerlo.